В первой графе формы указываете общую сумму задолженности (вместе с процентами и пени), во второй графе указываете сумму просроченной задолженности (т.е. отдельно указываете какая сумма из общей находится на просрочке), в третьей графе отдельно указываете сумму начисленных пени.